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像院长一样思考™:DRG下临床医生层面的非临床服务™五项推广细则解析
2020-08-16 16:11:09 浏览:158次 【

授权作者/左华

武汉大学MBA,1999年参加工作,先后供职于中美华东,赛诺菲-安万特,西安杨森、齐鲁制药等企业,历任销售代表,销售主管,销售经理,KA经理、销售总监及培训总监等岗位,始终专注于处方药医院营销,曾经获得过赛诺菲-安万特公司2005年度全球销售冠军。目前是一名医院管理咨询顾问,专注推动医院管理现代化,尤其是基于RBRVS的医院全面绩效体系咨询项目的落地实施。


前文我们对DRG下非临床服务的四个层面(临床医生、临床科主任、药剂科、行政职能科室)所涉及的二十五项细则进行了提纲挈领的描述与分析,本文将对临床医生层面的非临床服务所涉及的五项推广细则进行纵深的解剖分析,通过实战案例分享,给出具体落地的建议。

一、教会临床医生学会DRG分组的规则,付费方式,评价指标等

DRG的分组器有多个版本,其中最主流的有三个,一个是国家DRG质控中心主导的CN-DRG,一个是C-DRG,一个是上海申康版的DRG。目前国家医保局已经在2019年10月16号正式统一了DRG分组版本,CHS-DRG,这将大大加速DRG的全国推行。

CN-DRG:2015年3月1日,国家卫生计生委医政医管局正式指定北京市公共卫生信息中心作为国家DRG质控中心,开展全国DRG研究与推广工作,并以北京市公共卫生信息中心(北京市医院管理研究所)享有著作权的BJ-DRG分组方案为基础,等效建立CN-DRG分组方案(2014版),CN-DRG就此诞生。


C-DRG:是国家卫生计生委卫生发展研究中心在国家卫生计生委财务司(原卫生部规划财务司)直接领导下,从2010年起组建近千人的大型研究组历时6年研究制定的按DRG收付费系统。2017年C-DRG率先在深圳、三明、克拉玛依三地开展试点。


上海申康DRG:是上海申康医院管理中心以上海申康管理的医院为基础,开发的DRG收付费系统。


这样讲容易把大家讲糊涂了,其实我们医药营销人不用管DRG是哪个版本,用的哪个分组器,我们最重要的是要关注“司机”的培养,即我们只要学会去了解和使用DRG的相关评价指标及实际运用就好,就如同人们去4S店买车的时候,一般很少有人会问变速箱是哪个国家的?是什么型号的变速箱?(分组器类似于汽车的变速箱)而是要司机亲自上车试了,才知道发动机的性能到底如何。另外提醒大家注意的是过去的DRG分组器都是由卫健委主导设计和推广的,侧重于DRG的绩效评价和医疗管理工具的应用,而CHS-DRG是由国家医保局来主导的。

国家医保局在2019年10月16日正式公布了全国统一版本CHS-DRG,CHS-DRG 初步分为 376 个核心疾病诊断相关组( ADRG),其中外科手术组 167 个、 非手术操作组 22 个, 内科组 187 个。DRG(细分 DRG)是一组疾病诊断或手术操作等临床过程相似,且资源消耗相近的病例组合。具体的细分因素可考虑年龄、合并症、并发症等因素,以缩小组内变异,提高分组效能为目标。

具备以下条件的 ADRG 的可进行细分:

(1)在 ADRG 组资源消耗的变异系数大于 1;

(2)个体特征对资源消耗有较大影响;

(3)疾病的严重程度对资源消耗有较大影响


举个例子,心血管内科常见的就是22个分组,比如FP1自动复律除颤器(AICD)植入或再植;FM2经皮心血管操作及冠状动脉非药物洗脱支架植入;FL1经皮心脏射频消融术和/或心脏冷冻消融术,伴房颤和/或房扑等,合计22个核心ADRG的分组。然后各个统筹地区根据病人的具体临床特征,CC/MCC的情况进一步细分到DRG组,比如FM11经皮心血管操作及冠状动脉药物洗脱支架置入,伴重要并发症与合并症,这个DRG组的RW为4.3755,FM15经皮心血管操作及冠状动脉药物洗脱支架置入,不伴并发症与合并症,这个DRG组的RW为3.7723。

总的来说,每一位临床医生要清楚自己所在科室治疗的病人涉及哪些DRG病组,你自己治疗的住院病人涉及多少病组,与科室病组数量的差距,你自己治疗的病人中核心病组有哪些,与科室核心病组的差异。

二、教会临床医生做好病案的填写,尤其是做好主诊断的选择

临床医生要关注的首先是病案首页的完整性,“该填的要填,格式符合要求,结果符合逻辑”, 关于格式要符合要求我们可以举个例子,病人的入院途径和离院方式的填写。

入院途径:指病人收治入院治疗的来源,经由本院急诊、门诊诊疗后入院,或经由其他医疗机构诊治后转诊入院,或其他途径入院。通过入院途径的数据,我们可以进行收治病人的来源分析,看看我们急诊、门诊转化为入院的比例,从其他医疗机构诊治后转诊入院的数据,可以看看我们医共体的建设情况,还可以细分入院病人是省内,还是省外,省内病人是市内还是市外,来自省内各地市的病人数量进行分析,这些都有助于我们进行科室的精细化运营管理。

离院方式:指病人本次住院出院的方式,填写相应的阿拉伯数字,主要包括:医嘱离院(代码为1):指病人本次治疗结束后,按照医嘱要求出院,回到住地进一步康复等情况;医嘱转院(代码为2):指医疗机构根据诊疗需要,将病人转往相应医疗机构进行进一步治疗,用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收病人的医疗机构明确,需要填写转入医疗机构的名称。

医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院(代码为3):指医疗机构根据病人诊疗情况,将病人转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复,用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收病人的社区卫生服务机构明确,需要填写社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称;非医嘱离院(代码为4):指病人未按照医嘱要求而自动离院。例如,病人疾病需要住院治疗,但病人出于个人原因要求出院,此种出院并非由医务人员根据病人病情决定,属于非医嘱离院;死亡(代码为5)指病人在住院期间死亡;其他(代码为9)指除上述5种出院去向之外的其他情况。

我们知道,国家从2017年全面启动多种形式的医联体建设试点,三级公立医院要全部参与并发挥引领作用,综合医改试点省份每个地市以及分级诊疗试点城市至少建成一个有明显成效的医联体。到2020年,所有二级公立医院和政府办基 层医疗卫生机构全部参与医联体。三级医院应当根据功能定位,重点收治疑难复杂疾病和疾病的急性期患者,将适宜患者向下转诊,以提高医疗资源利用效率。通过关注病案首页中入院途径和离院方式的内容,明确医联体建设和分级诊疗的推进进度。

临床医生需要明确主要诊断选择总则及特殊情况下的13条选择细则,重点包括:主要诊断一般是患者住院的理由,原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。

我们可以通过三个案例来让大家了解主要诊断的选择原则。

例1:急性化脓性阑尾炎,术中或治疗过程中突发急性心肌梗死(对病人健康危害最大),主要诊断的正确选择:急性心肌梗死。

例2:膝骨性关节炎;股骨头坏死,行人工髋关节置换术(消耗医疗资源最多),主要诊断的正确选择:股骨头坏死。

例3:慢性乙肝病毒性肝炎急性期、肺炎共住院28天,其中,乙型病毒性肝炎急性期疗效“好转”,治疗时间28天;肺炎疗效“痊愈”,治疗时间7天。主要诊断的正确选择:慢性乙型病毒性肝炎急性期。

临床医生重点掌握好主要诊断选择口诀:

- 医疗消耗、精力、费用最多、住院时间最长的放在前;少的短的放在后;

- 主要疾病放在前;次要疾病放在后;

- 原发疾病放在前;并发疾病放在后;

- 已治疾病放在前;未治疾病放在后;

- 急性疾病放在前;慢性疾病放在后;

- 恶性疾病放在前;良性疾病放在后;

- 传染性疾病放在前;非传染性疾病放在后。


作为医药企业营销人员,需要和临床医生一起掌握好主诊断选择口诀,不断探讨每一个病例的主诊断选择,尤其是涉及到自己企业产品的相关病组的主要诊断选择更需要特别关注。

三、帮助临床医生关注技术难度层面的提升,CMI值,DRGs组数,RW总数

DRG是一个非常的医疗管理评价的工具,过去我们评价临床医生的绩效通常采用门诊量、月出院人数,平均住院日,三四级手术率,危重患者率等指标,实施DRG后我们采用新的评价指标,病例总权重数,CMI值,所治疗病人涉及的DRG组数,还有我们在下一小节重点要讲的费用消耗指数和时间消耗指数。

我们来看个真实案例,这是某地市三级医院妇科五位医生使用传统绩效评价指标评价后的排名,我们可以看到105号医生排名第一。

 
我们接下来看看使用DRG指标(病例总权重数、时间消耗指数,费用消耗指数,耗材消耗指数、7日内重返指数)来进行评价,103号医生排名第一。

 
传统指标评价中排名靠后的103号医师,在DRGs指标评价中排名首位,不难发现,此医师收治的患者所属的DRGs病组权重值大,且时间、费用、耗材消耗指数较低,反映医疗质量的7日内重返指数也位居优等。通过优化对于临床医生的评价指标,逐渐构建“淡化数量、重视质量、正向激励”的绩效评价体系。

当我们的医疗机构重新构建了对于一线临床医生的评价指标时,一定会从深层次影响临床医生的处方和诊断的心智模式,进而深层次影响医药和耗材企业的推广策略和模式,这些都值得我们医院营销人不断探索。

四、帮助临床医生关注效率层面的提升,降低费用效率指数和时间效率指数,突破思维局限,提升临床诊疗及科研的能力

医疗领域的职称评审和聘任制度过于注重科研和论文,难以引导临床医生集中精力提升临床技能,多数临床医生注重做“职称科研”“职称论文”,占用大量时间。有些临床医生虽然临床业务能力得到病人和同行的认可,但由于缺乏科研成果和足够的论坛数量很难晋升。与此同时,一些不会做手术的主任医师、不会看病的内科专家,靠大量科研论文获得各种职务头衔,但在实践中却不会处理病人和具体的临床问题,出现了学术上的不良风气。

医师面对的是病人,最能体现医师技术水平的是医师对疾病的诊疗,尤其是对疑难重症疾病的治疗和医疗关键技术的应用,利用大数据的优势,利用DRGs分组工具,结合DRGs评价指标对于临床医生进行正确和客观的评价时不错的选择。同时医院将自身的关键绩效行为与行业中最强的竞争医院或在行业中领先的、最有名望的医院的关键绩效行为作为基准进行评价和比较,分析这些基准医院的绩效形成原因,在此基础上建立医院的关键绩效基准及绩效改进的最优策略的程序与方法。根据医师技能评级的结果,医师擅长的病种和关键技术会被记录在案,以此作为主治医师的技术档案,具体包括基本信息:包含医师的档案编号、姓名、出生年月、专业、学历、毕业学校、专业技术职务等信息;诊疗疾病档案:包含医师诊疗的病种数量以及历史往期及行业平均水平之间的对比;关键技术档案:包含医师操作等诊疗手段的数量以及和历史往期和行业平均水平之间的对比。通过这些档案的建立,可以使医院管理者清晰了解本院医师所擅长的疾病及关键技术,还可以看到与行业水平之间的差距,一则可以确保临床医师的知识和技能始终并且持续符合病人需求,二则可以更好地利用医院的医师资源,做到人尽其才。

五、帮助临床医生平衡好控费理念与新技术发展的需求

我们知道医保DRGs是以“费用”为基础的,根据医疗费用越高消耗的资源越多,病情相对越严重的思路,计算每一个DRG组相对全省次均费用的权重,综合反映各DRG组的疾病严重程度和资源消耗情况,不同省、市、不同年度相对权重不同。DRG权重是以费用为基础进行计算是统计学理解,而医院对于疾病危重程度和技术难度的判断是医学思维和技术判断!临床医生考虑的是病人的危重程度,以及我用什么技术抢救这个病人,是一种医学思维和技术判断。但是DRG是以费用为核心,是统计学、是数学,病人轻重和它没有关系,两者的出发点完全不一样。在这种压力之下,医生的行医模式会发生改变。以前医生往往追求完全愈合、完全康复,而面对预付费的改革,在达到疗效的前提下,医生会尽量选用相对便宜、相对安全的器材来治疗。比如说国外的产品,胸动脉大支架确实好用,但是用不起,只能用国内的5万的支架,所以更廉价的手术、更廉价的治疗就来了,医生要回归原来的基本技术。

我们在测算每一个病组的权重时通常是以该地区前三年的费用为基础,这样一旦我们使用了新的治疗技术,新的治疗项目,新的治疗药品和耗材,病组费用亏损的可能性就很大,这种模式将不利于医院收治疑难危重的患者,也不利于技术创新和探索。比如使用达芬奇机器人手术,开机费就已经达到5万,总费用更加高昂。政策制定者需要花费一定的人力物力,制定合理的政策,保证一些特殊情况病人的医保报销,也保证我们的临床医学能够跟上世界的脚步。

所以说DRG的推行对医院的科研创新、学科创新是有一定的影响,这一点很多临床专家颇有微词。其实国家在DRG试点方案也考虑到这个问题,方案的第五条,明确排除标准,确保全覆盖:对于付费异常高值或异常低值的病组,可按项目付费。确定特殊治疗、特殊用药、高值耗材清单,不纳入DRG付费。

从国家整个医改的角度考核,公立医院应该是以做基本医疗为主,对公立医院开展非基本医疗都是严格限制的,创新做的太多,你一定会把国家给你用于基本医疗的费用大量的用于非基本医疗。而且我们还应该考虑到新技术不一定是好技术,新技术可能过了十年,五年会发现很多的并发症,后遗症,大浪淘沙过程中,可能比较适宜的技术,我相信我们国家的医保会放开来给我们普通老百姓,像有些新的技术可以考虑给它放到特需,放到高端的私人诊所,私立医院,都放到公立医院担心有的医生会给病人倾向性的引导,不是每个病人都能够支付的,这可能带来巨大的伦理问题,所以临床医生要平衡好控费与新技术开发之间的关系。


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法律解释:北京通商律师事务所左梦文律师



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