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肩袖钙化性肌腱炎的分型及临床治疗方案
2020-09-15 09:14:21 浏览:106次 【

临床出诊中,我们常常会遇到这样的患者群体,没有明确的外伤史,或者依稀记得曾经有过肩部外伤,但是此次来就诊,是因为肩关节前方突然剧烈的疼痛,就诊行放射线检查时可见肱骨大结节处有骨性样物质形态的异常表现,存在于肩峰下间隙,有些粗心的医生就会给患者诊断为“肱骨大结节撕脱骨折、肩周炎”。糟糕的诊断形成了,随即耽误了明确治疗,实际上,这是一种易被误诊的肩痛-肩袖钙化性肌腱炎。


(一)基本概述


肩袖钙化性肌腱炎在临床中并不少见,虽然形成机制并不是很清楚,但是往往会和外伤与退变有关系。也可理解为是因为某种原因导致羟基磷灰石异常沉积于肌腱导致疼痛并引发局部肿胀,从而肩关节活动度受限的一种自限性疾病【1】。肩袖钙化性肌腱炎尤其以冈上肌腱钙化居多,文献报道,冈上肌腱钙化引起的肩部疼痛占肩痛总数的6.8%,并由此导致肩关节剧烈疼痛和活动度受限【2】。肩胛下肌腱和冈下肌腱也偶有发生,在肩袖钙化性肌腱炎的病例当中,发生于冈上肌腱部位的比例为64%,冈下肌腱占到14%,冈上肌腱及冈下肌腱均存在的比例占到21%【3】。当钙盐沉积于肌腱时,会逐渐被吸收,肌腱并不受影响,患者偶有肩部不适;但是有部分病人的钙盐在吸收过程中,会突发剧痛,视觉模拟评分VAS往往会达到8-10分,疼痛感是难以忍受的。发病群体女性更为多见。


(二)分型


根据临床症状的程度和持续时间,可将钙化性肌腱炎分为急性期(一个月之内)、亚急性期(1-6个月)和慢性期(大于6个月)。根据病灶大小可将其分为小钙化灶(小于0.5cm)、中等钙化灶(0.5-1.5cm)及大钙化灶(大于1.5cm)。根据钙化灶形成分为钙化前期(形成期)、钙化期、吸收期【4】。


法国关节镜协会按形态分型:

  • A型:边界清晰、致密、整体质地均匀

  • B型:边界清晰、致密、多块碎屑

  • C型:质地不均匀、边界呈绒毛状

  • D型:位于肌腱止点处的退行性钙化


(三)钙化性肌腱炎的临床表现


突发的肩关节疼痛和继发的肩关节活动度下降,慢性期病人往往会伴有冻结肩表现。


1.体格检查

急性期:因剧烈的疼痛,患者难以配合查体,常用健侧手扶助患侧上肢,内旋体位。

亚急性和慢性期:患肩明显的压痛点,主动及被动活动均下降。


2.辅助检查


1)放射线检查

作为肩袖钙化性肌腱炎的初始检查手段最为常用,包括肩关节正位片和肩胛骨Y位片及肩关节轴位,然而经验少的医生往往会因为有过肩部外伤史,将看到的钙化灶误诊为骨折。


2)彩超

彩超的应用在肩袖钙化性肌腱炎的诊断当中具有明确意义。在成人组,超声检查评估冈上肌腱钙化并发肩峰下撞击综合征的特异性(95-96%)高于其敏感性(71-81%);对年轻运动员,特别是从事网球、排球、游泳等过顶运动,超声检查冈上肌腱钙化并发肩峰下撞击也很有临床意义【5】【6】。


3)核磁检查

是目前钙化性肌腱炎比较常用和有效的手段,能够比较明确的诊断病灶大小、位置及形态。


慢性钙化性肌腱炎的症状主要表现为肩关节结构改变和撞击征。但是迄今为止少有文献报道通过影像学方法研究区分这两个症状。


Burning sign 是被报道于对冻结肩的病人采取动态MRI监测异常血流变化的一种征象。操作时将含钆的显影增强剂静脉注射(临床常用钆喷酸葡胺注射液,每次15毫升),采用动态MRI 分别采集以9秒为单位的第18秒、第81秒和第153秒的核磁影像来显示肩部结构血流变化,血流的异常变化即为Burning sign;Burning sign 是与疼痛相关的。


在2020年有日本学者对患有慢性症状性钙化性肌腱炎的病人采取动态MRI的方式监测Burning sign变化,来研究Burning sign的发生位置与体格检查之间的关系。


方法采用回顾性分析6个患有慢性症状性钙化性肌腱炎的病人(平均年龄55.5岁;性别结构四位女性,两位男性;平均病程42.3个月),关注指标包括肩关节活动度、撞击表现以及Burning sign的发生位置。结果是4个病人具有撞击表现而没有结构改变,另外2个病人则有肩关节结构改变而没有撞击表现。所有的具有撞击表现的病人在钙化灶周围都有Burning sign(附图1),而肩袖间隙及腋囊部位却没有;相反,有结构改变的病人Burning sign发生位置却在肩袖间隙和腋囊,而钙化灶周围却没有(附图2)。由此,在对慢性钙化性肌腱炎的病人,如果Burning sign发生位置在肩袖间隙和腋囊,而不是在钙化灶周围,所以在治疗策略的制定上,只是将肩部挛缩进行松解,而不是将钙化灶进行清除【7】。

附图1(来源Tomohiro Saito A , Hideharu Sugimoto B , Hideyuki Sasanuma A , et al. Characteristics of dynamic magnetic resonance imaging of symptomatic chronic calcifying tendinitis: preliminary case reports[J]. JSES International, 2020.)

附图2(来源Tomohiro Saito A , Hideharu Sugimoto B , Hideyuki Sasanuma A , et al. Characteristics of dynamic magnetic resonance imaging of symptomatic chronic calcifying tendinitis: preliminary case reports[J]. JSES International, 2020.)


(四)治疗


肩袖钙化性肌腱炎的治疗原则:缓解疼痛,松解粘连,促进修复,延缓退变。如经过非手术治疗仍无效或效果不理想者,则可以考虑手术干预,手术方式选择有开放性手术或关节镜下治疗【8】。


1.保守治疗:

保守治疗始终是病人心目中的首选治疗方式,我们在临床实践中发现,大多数的肩袖钙化性肌腱炎通过保守治疗方法还是能够取得满意疗效的,如果在疼痛急性发作期,通过口服非甾体类抗炎药物能够明显的缓解疼痛。


保守治疗还有【9】:

1)冲洗法

2)封闭疗法

3)捣碎法(本法较适用于局部钙化物较硬的患者,在超声引导下用粗针头将钙化物捣碎)

4)物理疗法(用于慢性期治疗或者其他治疗方法的辅助疗法,对于急性期的治疗,其效果更确切)

5)体外冲击波疗法(促进钙化物质吸收,机制不清楚;作为二线治疗有效安全)

6)放射治疗(小剂量的放疗作为手术治疗的辅助治疗,剂量需要考虑病人的耐受)


2.手术治疗

  • 常规开放手术:去除钙化灶。

  • 关节镜手术:对于慢性期的治疗是可靠、疗效显著的方法。目前因为关节镜技术及器械的发展以及已经有更多的医生能够熟练地应用肩关节镜技术进行肩袖钙化性肌腱炎的镜下治疗,已经作为手术方式的首选了。



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视频1:术中关节镜下可以确定钙化灶部位(来源作者本人手术病例)


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视频2:应用低温等离子消融方式去除钙化灶(来源作者本人手术病例)


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视频3:钙化灶清除后肩袖的外观(来源作者本人手术病例)


对于接受手术治疗的患者,往往会在清除钙化灶后出现肩袖组织的缺损,那么肩袖组织缺损多少需要修补呢?有没有相对的一个指标来衡量?文献记载,如果清除钙化灶后肩袖损伤超过5mm,则需要对肩袖予以修补【10】。


对于慢性钙化性肌腱炎,手术干预无疑是被认为治疗的首选方式,但是手术也存在着优缺点【11】:

1)优点:

手术可以完全切除钙化灶;针刺定位有助于发现肩袖组织中的钙化;侧-侧缝合可以完美的恢复肩袖完整性。


2)缺点:

完全切除钙化灶有时会导致明显的肩袖缺陷;当钙化灶侵蚀结节部位,可能会使用锚钉。


通过手术方式解决钙化性肌腱炎同样也存在经验与教训:

1)经验:

  • 术中荧光透视有助于确保钙化灶完全被清除;

  • 关节镜直视下看不到钙化灶时腰椎穿刺针是比较有效的;

  • 在肩袖对侧以缝线标记法有助于定位钙化灶。


2)教训:

  • 钙化灶周围的肩袖腱性组织被过多清除时可能会导致不必要的肩袖缺损,从而面临将其修补的挑战,所以不要一味追求将所有的钙化物质切除;

  • 钙化灶定位失误会导致远离钙化灶位置的医源性肩袖损伤。


(五)小结


1.肩袖钙化性肌腱炎是临床常见的一种自限性疾病,存在自然病程。


2.肩袖钙化性肌腱炎大多可以选择保守治疗方法。


3.保守治疗无效可以选择手术治疗,手段以肩关节镜为首选,疗效显著。


4.术前对钙化性肌腱炎病灶大小、位置的评估有利于减少手术时间、更精准治疗。


5.对于需要手术的钙化性肌腱炎病人,如果伴发肩部挛缩和撞击,动态MRI监测下的burning sign发生位置对治疗策略有参考意义。


6.低温等离子消融技术在肩峰下间隙应用时能够做到高效移除病变组织,能够做到精准、快速、安全。


参考文献:

【1】Uhthoff HK. Calcifying tendinitis, an active cell-mediated calcification. Virchows Arch A Pathol Anat Histol. 1975;366:51-58.

【2】Speed CA, Hazleman BL (1999) Calcific tendinitis of the shoulder. N Engl J Med 340(20):1582–1584

【3】Arnaldo Amado Ferreira Neto, Cassio Silva Trevizani, Eduardo Benegas. ARTHROSCOPIC TREATMENT OF CALCIFYING TENDINITIS OF THE ROTATOR CUFF[J]. Revista Brasileira de Ortopedia (English Edition), 2010.

【4】Uhthoff HK, Sarkar K, Maynard JA. Calcifying tendinitis: a new con- cept of its pathogenesis. Clin Orthop Relat Res. 1976;(118):164-168.

【5】Neer CS II (1972) Anterior acromioplasty for the chronic impingement syndrome in the shoulder: a preliminary report. J Bone Joint Surg Am 54(1):41–50

【6】Garcia GM, McCord GC, Kumar R (2003) Hydroxyapatite crystal deposition disease. Semin Musculoskelet Radiol 7(3):187–193

【7】Tomohiro Saito A , Hideharu Sugimoto B , Hideyuki Sasanuma A , et al. Characteristics of dynamic magnetic resonance imaging of symptomatic chronic calcifying tendinitis: preliminary case reports[J]. JSES International, 2020.

【8】邢帅, 高延征, 赵小兵. 冈上肌腱钙化的基础与临床研究现状[J]. 中国实用医刊, 2014, 000(012):82-83.

【9】魏均强 ,蔡谮 ,刘玉杰 ,等.钙化性冈上肌腱炎的关节外微创清理和治疗 [J].中国矫形外科 杂志 ,2013,16(7):501-503.

【10】Barber FA, Cowden CH. Arthroscopic treatment of calcific tendonitis. Arthrosc Tech 2014 ;3:237-240.

【11】Management Strategies for Rotator Cuff Defects After Calcific Tendinitis Debridement Arthroscopy

Techniques, Vol 8, No 9 (September), 2019: pp e1051-e1055



来源:本文由供稿单位提供,作者房玉利老师(授权本平台发布),仅用于学习交流,未经授权禁止转载!


作者介绍:


房玉利

哈尔滨市第五医院

房玉利,哈尔滨市第五医院骨科九病房(运动医学科),主任医师,硕士。现任黑龙江中医药大学兼职教授,亚太膝关节、关节镜、运动医学(APKASS)学会会员,中国医药教育协会冬季运动损伤分会委员,中国医师协会运动医师分会委员、中国医师协会运动医师分会第一届肩肘关节学组委员,黑龙江省康复医学会亚健康专业委员会副主任委员、黑龙江省康复医学会疼痛专业委员会副主任委员、黑龙江省运动医学学组成员、黑龙江省医疗保健国际交流促进会运动损伤康复委员会常委、黑龙江省医疗保健国际交流促进会运动医学分会专业委员会常委、黑龙江省医师协会运动医学分会常委、黑龙江省医师协会骨关节疾病微创外科专业委员会常委、黑龙江省医学会创伤分会委员、黑龙江省科研评审专家、哈尔滨市运动医学与关节镜专业委员会委员、哈尔滨市骨科重点领军人才梯队成员、骨科在线编委。2013年至2014年研修于北京大学第三医院,师从崔国庆教授学习肩肘、髋膝关节运动损伤疾病的诊治;擅长运用关节镜技术在肩、肘、髋、膝、踝等关节疾病的微创治疗,在骨科创伤方面有20余年的诊疗经验。国自然一项《多因素调控的骨折愈合过程尺度建模与仿真》(执行年限2020.01-2023.12)、《股髋撞击综合征的诊断与治疗》副主译,于2019年11月出版。获得黑龙江省新技术应用一等奖、二等奖、三等奖多项,多次在国家级会议上做学术交流发言。


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